ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal pengkajian     : 04 desember 2013     Tempat            : RB. Wheny

Jam Pengkajian           :  10.00 wib                 No RM            :  95412

Dikaji oleh                   : bidan wheny

     

I.    PENGKAJIAN

BIODATA

Nama                : Ny. E                            Nama suami             : Tn. D

Umur                : 25 tahun                       Umur                        : 30 tahun

Kebangsaan      : indonesia                      Kebangsaan              : indonesia

Agama              : islam                             Agama                      : islam

Pendidikan       : s1 pendidikan               Pendidikan               : s1 pendidikan

Pekerjaan          : IRT                               pekerjaan                  : PNS

Penghasilan       : -                                    Penghasilan             : > Rp2.000.000

Alamat              : sidokare indah 22/03    Alamat                     :sidokare indah 22/03

 

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan gelisah, susah tidur, tidak nafsu makan, perasaan tidak berdaya,tidak senang melihat bayinya, tidak perhatian dengan bayinya serta tidak  memperhatikan kebersihannya.

2.      Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma, kencing manis, darah tinggi. Penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, hepatitis. Ibu tidak alergi makanan dan obat-obatan.

3.      Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma, kencing manis, darah tinggi. Penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, hepatitis. Ibu tidak alergi makanan dan obat-obatan.

4.      Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga dan keluarga suami  tidak ada penyakit menurun seperti asma, kencing manis, darah tinggi. Penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, hepatitis. Penyakit menahun seperti jantung,ginjal. Dan tidak ada keturunan kembar

5.      Riwayat haid

Menarche              : 12 thn

Siklus                    : 28 hr

Lama haid                         : 7 hr

Disminorroe          : tidak

Banyaknya            : 3-4 pembalut / hr

Flour albus            : tidak

6.      Riwayat perkawinan

Menikah    : 1

Lama         : 4 bulan

Umur pertama kali menikah : 25 thn

7.      Riwayat Persalinan

Anak lahir spontan pada hari rabu tanggal 04 desember 2013 pukul 21.00 wib

a.       Tempat melahirkan                  : RB. wheny

b.      Ditolong oleh                          : Bidan wheny

c.       Jenis persalinan                       : Spontan, letak belakang kepala

d.      Lama persalinan

Kala I  : 9 Jam 30 Menit, berlangsung normal

Kala II  : 21.oo wib persalinan spontan pervaginam , jenis kelamin perempuan , BB 3000gr, PB 48cm, apgar score 8/10 , rupture perineum tidak ada, perdarahan 250 cc lamanya 1 jam 30 Menit

Dipimpin Meneran

Kala III : plasenta lahir pada pukul 21.10 wib dengan melakukan manajemen aktif kala III, berat plasenta 500gr, panjang talipusat 50cm, dengan jumlah perdarahan 150cc, lamanya 10 menit  

Ketuban pecah pukul           : 20.50 wib

Amniotomi                           : Ya

Banyak air ketuban                 : 1300 cc

Komplikasi dalam persalinan  :  tidak,

-          Plasenta                            

Lahir spontan                          : Ya

Dilahirkan dengan indikasi     : Tidak

Lengkap, ukuran                     : ya, diameter : 20 cm

tebal : 3 cm      Berat : 500gr

Kelainan                                  : tidak

Panjang tali pusat                    : 50 cm

Kelainan                                  : tidak

Sisa plasenta                            : tidak

-          Perineum                          

Utuh                                        : tidak

Robekan                                  : ya

Episiotomi                               : tidak             

Anastesi                                  : Ya

Jahitan dengan                                    : satu demi satu marginal

-          Perdarahan                                   

Kala I                                      : 0 ml

Kala II                                     : 250 ml

Kala III                                   : 150 ml

Kala IV                                   : 50 ml

Selama operasi                        : 0 ml

Tindakan lain                          : tidak ada

-          Bayi

Lahir pukul                              : 21.00 wib

BB                                           : 3000 Gr

PB                                           :  48 Cm

Nilai Apgar                             :8 /10

Cacat bawaan                          : tidak

-          Komplikasi   

Kala I                                            : tidak

Kala II                                           : tidak

Air ketuban banyaknya                 : 1300 cc          Warna  :  jernih

                                                        Bau : amis

8.      Riwayat KB

ibu hanya menggunakan KB kalender, tidak ada keluhan

9.      Pola kebiasaan sehari - hari

Pola	Di rumah	Di rumah sakit
a.       Nutrisi	Makan : 2-3 x /hari Porsi : 1 piring, nasi lauk pauk Minim : 8 gelas air putih / hari	akan : 1-2 x/hari Porsi : ½ piring nasi lauk pauk Minum : 1-2 gelas/hr air teh, 2-4 gelas/hr air putih
b.      Aktifitas	Ibu mengerjakan sendiri pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel, dan memasak	Ibu hanya berbaring, mobilisasi dini seperti mika miki, duduk dan mencoba berdiri
c.       personil hygiene	Mandi 2x/hr,gosok gigi 2x/hr, cuci rambut 3x/mggu,ganti baju dan pakaian setiap selesai mandi	Ibu belum mandi hanya di seka dan di ganti pembalut serta celana dalam 2x/hr
d.      eliminasi	BAK : 4-5 x/hr, warna kuning jernih, bau khas amoniak BAB : 1-2x/hr warna kuning kecoklatan , bau khas feses, kosistensi : lunak	BAK : 1-2x/hr setelah 2 jam PP, bau khas amoniak, warna kuning jernih, BAB : ibu belum bisa BAB setelah melahirkan
e.       kebiasaan lain	Tidur siang : ± 2 jam /hr Tidur malam : ± 6-7 jam /hr	Ibu tidak tidur siang Tidur malam ±4-6 jam/hr,tidur nyenyak krn menyusui bayi.

10.  Riwayat psiko, sosial dan spiritual

a.       Riwayat psikologi

ibu mengatakan kurang bahagia dengan kelahiran bayinya yang pertama, krn menurut ibu, dia merasa terganggu dan belum bisa menerima kehadiran bayinya. Suami dan keluarga tetap menyemangati.

b.      Riwayat sosial

ibu tidak ada masalah dengan tetangga, hubungan tetap harmonis

c.       Riwayat spiritual

ibu selalu berdo’a agar ibu bisa menerima kehadiran bayinya yang pertama dan bisa merawatnya.

B.     Data Objektif

1.      Pemeriksaan umum

Keadaan umum     : cemas

Kesadaran                         : cm

Tanda – tanda vital :

-          Tekanan darah       : 120 / 80mmHg

-          Nadi                      : 89 x/mnit

-          Suhu tubuh            : 37,5 ^oC

-          Pernapasan            : 20 x/mnit

2.      Pemeriksaan fisik

a.       Inspeksi

Kepala             : bersih , simetris, warna rambut hitam ,tidak ada ketombe

Muka               : tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat

Mata                : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda

Hidung            : bersih, tidak ada sekret,

Mulut              : bersih, mukosa bibir lembab , tidak ada stomatiti

Gigi                 : bersih, tidak ada caries dan gigi tidak berlubang

Telinga            : bersih, simetris, tidak ada serumen

Leher               : bersih, simetris

Payudara         : bersih, hyperpigmentasi aerola, puting susu menonjol

Perut                : tidak ada bekas op. SC , keras

Genetalia         : kebersiahan cukup, varises tidak ada, pengeluaran lendir darah (lochea sanguenolenta ± 20 cc) condiloma tdk ada, anus bersih , tidak ada hemoroid.

Ekstermitas : eks. Atas simetris, jari jari lengkap, tidak polidaktil dan sindaktil

eks. Atas simetris, jari jari lengkap, tidak polidaktil dan sindaktil

b.      Palpasi

leher                : tidak ada benjolan seperti pembesaran kelenjar tyroid, dan vena jugularis

payudara         : tidak terasa masa, ASI sudah keluar lancar kiri (+) kanan (+)

perut                : TFU  3jr di bawah pusat, kontraksi (+ )baik

ekstermitas      : tidak oedema, tidak cyanosis

c.       auskultasi

bising usus ± 12x/ menit

tidak ada ronchi dan wheezing

d.      perkusi

refleks patella kiri (+) kanan (+)

II.    Identifikasi Diagnosa dan Masalah

Diagnosa         : Ny. E G1p00000 dengan depresi Post Partum Blues

DS                   : Ibu mengatakan sulit tidur,cemas, gelisah,tidak perhatian dengan bayinya dan dengan dirinya sendiri.

DO                  : Keadaan umum         : cemas

  Kesadaran                 : cm

Tanda – tanda vital     :

-          Tekanan darah       : 120 / 80mmHg

-          Nadi                      : 89 x/mnit

-          Suhu tubuh            : 37,5 ^oC

-          Pernapasan            : 20 x/mnit

-          Kontraksi              : (+) baik

-          TFU                       : 3 jari di bawah pusat

-          Lochea                  : sanguenolenta, 2x ganti pembalut penuh

-          Kandung kemih kosong, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti dolor,color,rubor,tumor dan palor

III. Identifikasi masalah potensial

Depresi post partum blues

IV. Identifikasi kebutuhan segera

Kolaborasi dengan dokter/psikiater untuk mendapat therapy

V.    intervensi

Tanggal : 04 desember 2013

Jam      : 23.00 wib

Dx       : Ny. E G1pooooo dengan depresi post partum blues

Tujuan : setelah di lakukan pemeriksaan dan asuhan kebidanan di harapkan keluhan ibu berkurang dan ibu dapat menerima kehadiran bayinya, serta dapat merawatnya dengan baik.

Kriteria hasil

Keadaan umum           : cemas

Kesadaran                   : cm

Tanda – tanda vital    

-          TD             : 120 / 80mmHg

-          Nadi          : 89 x/mnit

-          Suhu          : 37,5 ^oC

-          RR             : 20 x/mnit

Intervensi :

1.      jelaskan kondisi ibu saat ini

R/ memberitahu pada ibu dan keluarga, sehingga ibu dan keluarga mengetahui bagaimana kesehatan ibu saat ini

2.      Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi

R/ kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi, membantu proses keringnya luka jahitan.

3.      Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin

R/ kebutuhan bayi terpenuhi, mengurangi perdarahan dan hubungan bayi dan ibu terpenuhi

4.      Anjurkan untuk mobilisasi bertahap

R/ memperlancar peredaran darah dan lochea

5.      Anjurkan ibu istirahat cukup

R/ kebutuhan istirahat ibu terpenuhi, memulihkan kondisi ibu setelah persalinan

6.      anjurkan ibu menjaga personal hygiene dan vulva

R/ kebersihan ibu terjaga, sehingga tidak infeksi

7.      Observasi TTV

R/ memantau kondisi ibu

8.      Observasi luka jahitan perineum

R/ mengetahui kondisi luka jahitan perineum ibu

9.      Kolaborasi dengan dr.SpOG

R/ melakukan fungsi dependent

VI.     Implementasi

Tanggal : 04 desember 2013

Jam      : 23.00 wib

Dx       : Ny. E G1p00000 dengan depresi post partum blues

1.      Menjelaskan bahwa ibu berada dalam masa nifas dengan depresi, yang di tandai dengan gejala sulit tidur, tidak nafsu makan, cemas, gelisah, perasaan tidak berdaya tidak senang melihat bayinya dan tidak ada perhatian pada bayinya.

2.      Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti protein, sayuran hijau dan banyak minum air putih agar kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi dan membantu proses keringnya jahitan pada luka perineum

3.      Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin supaya kebutuhan bayi terpenuhi dan hubungan ibu dan bayi lebih erat.

4.      menganjurkan ibu untuk mobilisasi bertahap agar dapat  memperlancar peredaran darah dan lochea

5.      menganjurkan ibu untuk istirahat cukup agar ibu tidak kelelahan dan kebutuhan istirahat terpenuhi

6.      menganjurkan ibu menjaga personal hygiene dengan cara mengganti celana dalam dan pembalut 2x/hr agar tidak terjadi infeksi

7.      TTV

Tekanan darah : 120 / 80mmHg

Nadi                : 89 x/mnit

Suhu tubuh      : 37,5 ^oC

Pernapasan      : 20 x/mnit

Kontraksi        : (+) baik

TFU                 : 3 jari di bawah pusat

Lochea            : sanguenolenta, 2x ganti pembalut penuh

Kandung kemih kosong

8.      Mengobservasi luka jahitan perineum dengan cara :

-          Melihat keadaan luka jahitan perineum

-          Membersihkan luka jahitan perineum dengan larutan PZ

9.      Melakukan kolaborasi dengan tim medis atau dr. SpOG

Dalam terapi :        - Asam fenamat 500gr 3x1

-   amoxilin 500gr 3x1

VII. Evaluasi

Tgl : 04 desember 2013-12-09            jam : 23.00 wib

Dx : Ny. E G1p00000 dengan depresi post partum blues

S : ibu mengatakan masih sulit tidur, belum ada nafsu makan

O :  ibu dengan post partum blues

k/u       : cemas

kesadaran : cm

TTV

o   Tekanan darah : 110 / 70mmHg

o   Nadi    : 89 x/mnit

o   Suhu tubuh      : 37,5 ^oC

o   Pernapasan      : 20 x/mnit

o   Kontraksi : (+)

o   TFU : 3 jari di bawah pusat

o   Lochea : sanguenolenta ± 20 cc

o   Kandung kemih kosong, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti dolor,color,rubor,tumor dan palor

o   Ibu belum mau makan

o   Ibu tiba-tiba menangis tanpa sebab

o   Ibu sangat sensitif dan mudah tersinggung

o   Ibu tidak memperhatikan penampilannya sendiri

o   Ibu kurang menjaga kebersihannya sendiri

o   Ibu merasa kurang menyayangi bayinya

A : Ny. E G1p00000 dengan depresi post partum blues

P :           - jelaskan pada ibu bahwa personal hygiene itu penting

-          Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

-          Anjurkan ibu untuk selalu menyusui bayinya

-          Anjurkan untuk mob dini

-          Kolab dengan dr. SpOG